RICHIESTA CERTIFICATO PENALE DA PARTE DEL DATORE DI LAVORO (ART. 25 BIS DPR 313/2015)	
Alla Procura della Repubblica presso il Tribunale – Ufficio locale del Casellario di                       PORDENONE
SI PREGA DI COMPILARE IN STAMPATELLO     
Il/la sottoscritto/a  ________________________________    ______________________________________
                                                      (cognome)				               (nome)

in qualità di titolare/legale rappresentante della seguente impresa/società o associazione/organizzazione

(indicare la denominazione)	

Nat_  il  _____ / _____ / ________                  in   ______________________________________________

(se nato all’estero indicare anche lo stato)      ______________________________________________

Sesso:		M 		F		Codice  fiscale																		
 
richiede il rilascio del certificato penale del casellario giudiziale di cui all’art. 25-bis del D.P.R. 14/11/2002, N.313, dovendo impiegare al lavoro per lo svolgimento di attività professionali o attività volontarie organizzate che comportano contatti diretti e regolari con minori, nell’ambito della impresa/società o associazione/organizzazione la seguente persona: 

________________________________________  /  __________________________________________
                 (cognome)						(nome)

Nat _ il  ___  / ___ /______  in  ________________________________________________
(se nato all’estero indicare anche lo Stato) ____________________________________________
Sesso:		M 		F		Codice  fiscale																		

	  Allega marca da bollo da € 16			  Allega marca per diritti da € 3,87	
		
	   Esente dal bollo € 16 per __________________________________________(indicare la motivazione)	
		
	   Allega fotocopia non autenticata del documento di riconoscimento e del codice fiscale del richiedente	
		
	  Allega fotocopia non autenticata dell’atto dal quale risulta la titolarità o la rappresentanza legale	

Pordenone, ____ / ____ / _________                                         ______________________________________
									(firma del richiedente)

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
Si attesta l’avvenuto pagamento (art. 273 e 285 T.U. 30/5/2002 N. 115) del
	Diritto di certificato	

LA RICHIESTA PUO’ ESSERE PRESENTATA ANCHE TRAMITE UN DELEGATO. IN QUESTO CASO ALLEGARE ALLA DOMANDA:
-	FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DEL DELEGANTE 
-	FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DEL DELEGATO
CONFERIMENTO DELEGA A:
COGNOME     _________________________________________________________________
NOME            ________________________________________________________________
DATA NASCITA            ____ /____/_________
COMUNE  NASCITA    __________________________________________________________
STATO NASCITA  (se nato  all’estero)   ___________________________________________________
RESIDENZA  _________________________________________________________________
PER LA PRESENTAZIONE DELL’ISTANZA ED IL RITIRO DEL CERTIFICATO ANCHE SE LO STESSO RISULTA POSITIVO.
ALLEGA FOTOCOPIA DOCUMENTO  D’IDENTITA’ DEL DELEGANTE E DEL DELEGATO

Pordenone, ______________  				__________________________
									(firma del richiedente)

Visto, l’addetto al ritiro
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