ALLA PROCURA DELLA REPUBBLICA PRESSO IL TRIBUNALE
UFFICIO  DEL  CASELLARIO  GIUDIZIALE    DI     PORDENONE

            Si richiede i rilascio della visura delle iscrizioni del Casellario Giudiziale 
ai sensi dell’art.33 DPR 313/02 –  al nome di :

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                                                  (cognome e nome dell’interessato)

nato/a  il  ____/____/______ in ____________________________________________________________
                                                                (se nato all’estero indicare anche lo Stato)

             (indicare altri eventuali dati che meglio identificano la persona : paternita’, cittadinanza, residenza)

PORDENONE, _____________________ 
                                     
                                                                                                                             _________________________________
                                                                                                                                      (FIRMA DEL RICHIEDENTE)

NOTA BENE : allegare fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento del richiedente

CONFERIMENTO DELEGA  AL  SIG./SIG.ra

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                                                            (cognome e nome del delegato)

nato/a  il _____/____/______  in _____________________________________________________
                                                             (se nato all’estero indicare anche lo Stato)

per la presentazione dell’istanza                                             e ritiro  dell’atto

PORDENONE, __________________
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NOTA BENE : IN CASO DI DELEGA ALLEGARE ANCHE UNA FOTOCOPIA NON AUTENTICATA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DEL DELEGATO.