RICHIESTA DI RILASCIO DI CERTIFICATO DI CARICHI PENALI PENDENTI

Alla Procura della Repubblica presso il Tribunale di 			P O R D E N O N E

Il sottoscritto:
COGNOME																							
(Nom de Famille/Surname/Zuname)

NOME																							
(Prenom/Name/Name)

NATO IL				/			/					

CITTA’ NASC.																							

STATO NASC.																							

RESIDENTE IN																							
(Adresse, Address, Adresse)
VIA																							

chiede il rilascio del certificato dei CARICHI PENALI PENDENTI 
ad uso __________________________________________________________________________
ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO
Oppure in caso di esibizione documento indicarne gli estremi:

tipo: ……………………N. …………………………………..rilasciato il ……………………….da ……………............

Pordenone, lì _________________________		_____________________________
(f i r m a del richiedente)

CONFERIMENTO DELEGA – PER LA PRESENTAZIONE DELL’ISTANZA E/O RITIRO DELL’ATTO DATI DEL DELEGATO:

Cognome	______________________________________	Nome ______________________________
(Nom de Famille/Surname/Zuname)                           			(Prenom/Name/Name)

nato a_____________________________________(STATO) _________________ il _____/_____/_______

residente in __________________________________ via ________________________________________
(Adresse, Address, Adresse)

ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DEL DELEGATO
Oppure in caso di esibizione documento indicarne gli estremi:
tipo: ……………………N. …………………………………..rilasciato il ……………………….da ……………............

___________________________
 (f i r m a del richiedente)

Visto,
L’ADDETTO AL RITIRO

ALLEGARE UNA MARCA DA € 3,87
E UNA MARCA DA € 16,00

VISTO, si autorizza il rilascio.
Pordenone, lì 
            
             Il Pubblico Ministero